Зупинка серця та серцево-легенева реанімація (ERC-2010)

Наприкінці 2013 року побачив світ навчальний посібник «Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини» * , який швидко став популярним не тільки серед фахівців, що займаються теоретичними проблемами інфузійної терапії, а й серед практикуючих лікарів багатьох спеціальностей. На численні пропозиції наших читачів (за згодою авторів) публікуємо один із найбільш популярних розділів цього, безперечно, цікавого і корисного керівництва — розділ, присвячений сучасним підходам до серцево-легеневої реанімації.

Близько 1/4 усіх смертельних випадків у людей не пов’язано з інкурабельними захворюваннями або старечими чи деструктивними змінами у мозку. В США щорічно реєструється близько 400 тисяч, а в Європі — 700 тисяч випадків раптової смерті. Ще наприкінці 1950-х років у процесі патологоанатомічних досліджень було встановлено відсутність морфологічних обґрунтувань летальних випадків у значної частини померлих. За образним висловом К.S. Весk, «серця цих хворих були дуже хорошими, щоб померти, і необхідно було дати їм можливість для відновлення їх роботи». Цей принцип, в подальшому перефразований П. Сафаром у «серце і мозок дуже хороші, щоб вмирати», ліг в основу сучасної концепції серцево-легеневої та церебральної реанімації (СЛЦР), оскільки фундаментальною проблемою СЛЦР є розробка методів відновлення функцій головного мозку, який за влучним висловом П. Сафара є «органом-мішенню реанімації».

З кінця 1950-х років, коли Пітер Сафар запропонував комплекс серцево-легеневої реанімації (СЛР), принципи та методи проведення цих заходів постійно вдосконалювалися та переглядалися. Першу конференцію з СЛР було проведено у 1966 році за сприяння Національної академії наук США. В подальшому було розроблено Стандарти проведення СЛР, перші з яких були затверджені у 1973 році і в наступні роки регулярно переглядалися.

У лютому 2010 року на основі нової доказової бази, попередніх рекомендацій, керівництв та протоколів представники Європейської ради реанімації (ERC), Американської асоціації серця (AHA) та Міжнародного комітету з порозуміння в питаннях серцево-легеневої реанімації (ILCOR) на конференції у Далласі (США) затвердили нові алгоритми надання невідкладної допомоги у випадку клінічної смерті. Нижче ми надаємо сучасні принципи проведення СЛР згідно з переглядом 2010 року (ERC-2010).

Автори висловлюють щиру подяку члену-кореспонденту НАМН і НАН України, професору Усенко Людмилі Василівні за люб’язно надані матеріали, що були використані при написанні цієї статті.

Основні етапи згасання життєво важливих функцій організму

Преагонія — початкова стадія процесу вмирання, що характеризується тяжким порушенням діяльності центральної нервової системи (ЦНС), дихання і кровообігу зворотного характеру. На цій стадії відбувається поступове пригнічення свідомості і зниження рефлексів, порушення патерну дихання (поверхневе прискорене або сповільнене), розвивається артеріальна гіпотензія і виражені порушення мікроциркуляції, що проявляється появою гіпостатичних плям на кінцівках, наростає ціаноз або блідість шкірного покриву. Стадія преагонії може бути відсутня при швидкому вмиранні (ураження електрострумом) або продовжуватися декілька годин (крововтрата).

Термінальна пауза — перехідний період між преагонією та агонією, що характеризується згасанням рефлекторної діяльності, тимчасовим апное, критичною артеріальною гіпотензією, вираженою брадикардією, подальшим поглибленням гальмування кори головного мозку і виключенням її з регуляції життєво важливих функцій організму. Це період «безвладдя», коли вищі відділи головного мозку вже усунені з процесу регуляції життєво важливих функцій організму, а еволюційно старі стовбурові структури ще не взяли на себе цієї функції. Саме у цей момент відбувається тимчасове посилення вагусного впливу, який і зумовлює розвиток апное та різкої брадикардії.

Агонія — останній «спалах» життя, що характеризується короткочасною активацією усіх структур мозку, націленою на боротьбу зі згасанням життєвих сил організму. Після періоду апное з’являються спочатку рідкі, а потім все більш часті дихальні рухи з участю допоміжних м’язів. Може розвиватися патологічне дихання типу «гаспінг» — короткий максимальний вдих з швидким повним видихом, частішає пульс і підвищується артеріальний тиск (АТ). У деяких випадках ця активація життєвих функцій зумовлює відновлення рефлекторної діяльності, а іноді (дуже рідко) — і свідомості. Проте на певному етапі подальша підтримка життєдіяльності стає неможливою, відбувається прогресивне пригнічення рефлекторної діяльності, дихання і гемодинаміки з подальшим розвитком клінічної смерті.

Клінічна смерть — зворотний стан, що починається з моменту припинення вітальних функцій (кровообігу та дихання) до настання незворотних змін у корі головного мозку. Іншими словами, це період збереження своєї життєздатності нейронами кори головного мозку в умовах аноксії (оскільки вміст О2 в тканині головного мозку знижується до нуля протягом 1 хвилини з моменту зупинки кровообігу).

Тривалість клінічної смерті, перш за все, залежить від температури тіла потерпілого. В умовах нормотермії період клінічної смерті становить 3–5 хвилин, виступаючи лімітуючим чинником реанімації. При підвищенні температури період клінічної смерті скорочується до 1–2 хвилини за рахунок збільшення споживання кисню тканинами внаслідок превалювання процесів дисоціації оксигемоглобіну над його утворенням. Навпаки, при зниженні температури (в умовах гіпотермії) період клінічної смерті подовжується (до 12 хвилин) за рахунок зменшення споживання кисню тканинами (у виняткових випадках, наприклад, при утопленні в крижаній воді, він може тривати до 30–60 та більше хвилин).

Соціальна смерть — частково зворотний стан, що характеризується незворотною втратою функцій кори головного мозку (декортикацією) при збереженні вегетативних функцій.

Біологічна смерть — незворотний стан, коли повернення до життя організму як цілісної системи вже неможливе.

Смерть мозку — повне і незворотне припинення усіх функцій головного мозку, зареєстроване при працюючому серці, на фоні штучної вентиляції легень (ШВЛ), інфузійної та медикаментозної терапії.

Ознаки клінічної смерті

1. Відсутність пульсу на сонних артеріях. Пульс на сонних артеріях визначають пальпаторно, подушечками вказівного і середнього пальців руки, поволі зміщуючи їх від кута щитовидного хряща («кадика») до внутрішнього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза.

2. Відсутність дихання. Наявність ознак дихання оцінюють шляхом вислуховування руху повітря біля дихальних шляхів постраждалого і спостереженням за екскурсією грудної клітки.

3. Розширення зіниць за відсутності реакції на світло (розвивається через 30 секунд – 1 хвилину з моменту зупинки кровообігу).

Діагностика клінічної смерті має бути проведена максимально швидко — протягом 10–15 секунд, для негайного початку реанімації, оскільки, якщо критичні 3–5 хвилин періоду клінічної смерті будуть втрачені, наступає незворотна загибель головного мозку.

Показання до проведення серцево-легеневої реанімації — усі випадки клінічної смерті, незалежно від причин, що її викликали.

Протипоказання до проведення серцево-легеневої реанімації — усі випадки, коли наперед відомо, що реанімація у даної людини абсолютно безперспективна:

• настання смерті внаслідок тривалого виснажливого захворювання, коли у хворого вже були використані усі сучасні методи лікування і смерть не є раптовою (у даному випадку проведення реанімації буде не подовженням життя, а лише подовженням процесу вмирання, що є неетичним);

• настання смерті у хворих з інкурабельними захворюваннями (онкопатологія в термінальній стадії, травми, що несумісні з життям, термінальні стадії порушень мозкового кровообігу — інсультів);

• якщо є ознаки біологічної смерті: висихання рогівки; трупні (гіпостатичні) плями — виникають через 1 годину після зупинки кровообігу, насамперед по задній поверхні шиї, і повністю виявляються через 6–12 годин; трупне заклякнення — в ділянці нижньої щелепи виникає через 1 годину (максимум через 3 години після настання смерті, потім воно поширюється по всьому тілу; трупний запах — з’являється залежно від температури навколишнього середовища, вологості повітря приблизно через 2 дні після настання смерті.

Стадії серцево-легеневої реанімації за П. Сафаром

Весь комплекс СЛЦР П. Сафар розділив на 3 стадії, кожна з яких має свою мету та послідовність етапів. Згідно з новими рекомендаціями Європейської Ради з реанімації 2010 року (ERC-2010) алгоритм СЛР (А–В–С) був модифікований у С–А–В, тому що першим етапом є негайний початок проведення компресій грудної клітки і тільки потім — відновлення прохідності дихальних шляхів та штучне дихання, за винятком новонароджених, у яких зберігається попередній алгоритм А–В–С, виходячи з того, що зупинка серця у новонароджених найчастіше пов’язана з асфіксією.

С — А — В
Compressions — Airway — Breathing
Компресії грудної клітки — Прохідність дихальних шляхів — Штучне дихання

Невідкладна допомога. Як правильно проводити серцево-легеневу реабілітацію

В екстремальній ситуації дуже важливо не розгубитися, не панікувати, а послідовно і правильно надавати допомогу потерпілому.

Ранок у Великому Місті розповідає, як проводити серцево-легеневу реанімацію.

Серцево-легенева реанімація

Якщо помітили людину, яка потребує допомогу, потрібно:

• Переконайтеся у відсутності небезпеки для себе і потерпілого;
• Запитайте людину, що сталось і чи вона вас чує.
• Оцініть стан людини: акуратно потрусіть її. Якщо є реакція — залиште його у тому положенні, в якому знайшли.
• Викличте швидку (номер 103).

Якщо потерпілий не реагує, перевірте дихання. Щоб перевірити дихання, потрібно звільнити прохідність дихальних шляхів.

У людини без свідомості язик може западати назад і блокувати дихальні шляхи.

1. непритомного хворого покладіть на спину;
2. запрокиньте голову хворого назад (покладіть руку на чоло хворого та обережно відхиліть його голову назад)
3. гляньте ротову порожнину і, в разі необхідності, звільніть її від видимих сторонніх тіл;

Слухайте дихання постраждалого: відчувайте подих на своїй щоці.

Робіть це приблизно 10 секунд, щоб визначити наявність нормального дихання.

Компресії на грудну клітку

Переведіть хворого у положення на спині на плоскій твердій поверхні.

Покладіть одне зап’ястя на друге. Пальці сплетіть.

Покладіть основу долоні одної руки на центр грудної клітки постраждалого.

Тисніть на грудину як мінімум на глибину 5 см, але не більш ніж 6 см.

Після кожної компресії звільняйте грудину від тиску, але не відривайте руки від грудної клітки.

Натискайте з частотою 30 компресій на 100–120/хв (≈2 рази на секунду).

Штучне дихання

У дорослих осіб розпочніть від 30 натискань на грудину.

Потім вказівним і великим пальцем руки затисніть ніс постраждалого і відкрийте рот.

Наберіть повітря в легені і зімкніть своїми губами губи людини, щоб це було герметично.

Зробіть видих тривалістю 1 секунда і паралельно дивіться чи підіймаються стінки грудини у непритомного.

Продовжуйте робити 30 компресій.

Чергуйте натискання на грудину та штучне дихання. 30 компресій – 2 вдиху.

Важливо! Якщо постраждалий – чужа для вас людина, а ви не маєте маски-клапана для безпечних вдихів, ви можете не робити штучне дихання. Проводьте лише компресії на грудину з частотою 100–120.

Ви маєте робити серцево-легеневу реанімацію, але зазвичай самої лише реанімації не достатньо для відновлення нормального ритму серця.

Натисками ви механічно відновлюєте кровообіг, щоб не допустити біологічної смерті мозку, але лише дефібрилятор зможе зняти фібриляцію шлуночків.

Тому варто чекати на приїзд медиків.

Нагадаємо, раніше ми розповідали про те, де здати кров у Києві.